Analisis de Causa Raiz Wilsoft

En 50 palabras o menos

– El análisis de la causa raíz ayuda a identificar qué, cómo y por qué sucedió algo, evitando así la recurrencia.

– Las causas raíz son subyacentes, son razonablemente identificables, pueden ser controladas por la dirección y permiten generar recomendaciones.

– El proceso implica la recopilación de datos, la elaboración de gráficos de causas, la identificación de la causa raíz y la generación y aplicación de recomendaciones.

El análisis de la causa raíz (ACR) es un proceso diseñado para investigar y clasificar las causas raíz de los sucesos con impacto en la seguridad, la salud, el medio ambiente, la calidad, la fiabilidad y la producción. de seguridad, salud, medio ambiente, calidad, fiabilidad y producción. El término “evento” se utiliza para identificar genéricamente los sucesos que producen o que producen o tienen el potencial de producir este tipo de consecuencias.

En pocas palabras, el ACR es una herramienta diseñada para ayudar a identificar no sólo qué y cómo ocurrió un evento, sino también por qué ocurrió. Sólo cuando los investigadores sean capaces de determinar por qué se ha producido un suceso o un fallo, podrán especificar medidas correctivas viables que eviten futuros sucesos del tipo observado.

Comprender por qué se ha producido un suceso es la clave para elaborar recomendaciones eficaces.

Imaginemos un suceso en el que se ordena a un operario que cierre la válvula A; en su lugar, el operario cierra la válvula B. La investigación típica probablemente concluiría que la causa fue un error del operario.

Esta es una descripción exacta de lo que ocurrió y de cómo ocurrió. Sin embargo, si los analistas se detienen aquí, no han profundizado lo suficiente para comprender las razones del error.

Por lo tanto, no saben qué hacer para evitar que se repita.

En el caso del operario que giró la válvula equivocada, es probable que veamos recomendaciones como volver a formar al operario en el procedimiento, recordar a todos los operarios que estén alerta cuando se manipulen las válvulas o enfatizar a todo el personal que se debe mantener una atención cuidadosa en el trabajo en todo momento. Estas recomendaciones no sirven para evitar que se produzcan en el futuro.

Por lo general, los errores no se producen sin más, sino que pueden atribuirse a algunas causas bien definidas. En el caso del error de la válvula, podríamos preguntarnos: “¿Era confuso el procedimiento? ¿Estaban las válvulas claramente etiquetadas?

¿Estaba el operario familiarizado con esta tarea en particular?”.

Las respuestas a estas y otras preguntas ayudarán a determinar por qué se produjo el error y qué puede hacer la organización para evitar que se repita

En el caso del error de la válvula, las recomendaciones podrían incluir la revisión del procedimiento o la validación del procedimiento para garantizar que las referencias a las válvulas coinciden con las etiquetas de las válvulas encontradas en el campo.

La identificación de las causas fundamentales es la clave para evitar que se repitan casos similares. Una ventaja añadida de un ACR eficaz es que, con el tiempo, las causas raíz identificadas en toda la población de incidencias pueden utilizarse para detectar las principales oportunidades de mejora.

Si, por ejemplo, un número significativo de análisis apunta a deficiencias en las adquisiciones, los recursos pueden centrarse en la mejora de este sistema de gestión. El análisis de las causas raíz permite desarrollar mejoras sistemáticas y evaluar el impacto de los programas correctivos.

Definición

Aunque existe un amplio debate sobre la definición de causa raíz, nosotros utilizamos la siguiente:

  1. Las causas raíz son causas subyacentes específicas.
  2. Las causas raíz son aquellas que pueden ser razonablemente identificadas.
  3. Las causas raíz son aquellas sobre las que la dirección tiene control para solucionarlas.
  4. Las causas fundamentales son aquellas para las que se pueden generar recomendaciones eficaces para evitar que se repitan.

Las causas raíz son las causas subyacentes. El objetivo del investigador debe ser identificar las causas subyacentes específicas. Cuanto más específico sea el investigador sobre el motivo por el que se ha producido un suceso, más fácil será llegar a recomendaciones que impidan que se repita.

Las causas fundamentales son aquellas que pueden identificarse razonablemente. Las investigaciones de sucesos deben ser rentables. No es práctico mantener una valiosa mano de obra ocupada indefinidamente en la búsqueda de las causas raíz de los sucesos. El ACR estructurado ayuda a los analistas a aprovechar al máximo el tiempo que han invertido en la investigación.

Las causas raíz son aquellas sobre las que la dirección tiene el control. Los analistas deben evitar el uso de clasificaciones generales de evitar el uso de clasificaciones generales de las causas, como error del operario, fallo del equipo o factor externo. Estas causas no son lo suficientemente específicas como para permitir a la dirección realizar cambios efectivos. La dirección necesita saber exactamente por qué se ha producido un fallo antes de poder para evitar que se repita.

También hay que identificar una causa raíz sobre la que la dirección pueda influir. Identificar el “mal tiempo”

como la causa raíz de que las piezas no se entreguen a tiempo a los clientes no es apropiado. El mal tiempo no está controlado por la dirección.

Las causas fundamentales son aquellas para las que se pueden generar recomendaciones eficaces. Las recomendaciones deben abordar directamente las causas raíz identificadas

durante la investigación. Si los analistas llegan a recomendaciones vagas como “Mejorar el cumplimiento de las políticas y procedimientos escritos”, probablemente no hayan encontrado una causa básica y suficientemente específica y deban esforzarse más en el proceso de análisis.

Cuatro pasos principales

El ACR es un proceso de cuatro pasos que implica lo siguiente

  1. Recogida de datos.
  2. Elaboración de un gráfico de factores causales.
  3. Identificación de la causa raíz.
  4. Generación y aplicación de recomendaciones.
Diagrama 2
Diagrama 3

Primer paso: recopilación de datos. El primer paso del análisis es la recopilación de datos. Sin una información completa y una comprensión del evento, los factores causales y las causas fundamentales asociadas al no se pueden identificar. La mayor parte del tiempo del análisis de un suceso se dedica a la recopilación de datos.

Segundo paso: elaboración de un gráfico de factores causales. El diagrama de factores causales proporciona una estructura para que los investigadores organicen y analicen la información recopilada durante la investigación e identifiquen las lagunas y deficiencias de conocimiento a medida que ésta avanza. El diagrama de factores causales es simplemente un diagrama de secuencia con pruebas lógicas que describe los acontecimientos que conducen a un suceso, además de las condiciones que rodean estos eventos (véase la figura 1, p. 47).

La preparación del diagrama de factores causales debe comenzar tan pronto como los investigadores empiecen a recopilar información sobre el suceso. Comienzan con un un esqueleto de cuadro que se modifica a medida que se descubren más relevantes. El cuadro de factores causales debe impulsar el proceso de recogida de datos necesidades de datos.

La recopilación de datos continúa hasta que los investigadores están satisfechos con la exhaustividad del gráfico (y, por tanto, con la exhaustividad de la investigación). Cuando se ha trazado el gráfico de todo el incidente, los investigadores están en condiciones de identificar los principales factores que han contribuido al mismo, denominados factores causales. Los factores causales son aquellos factores (errores humanos y fallos de los componentes) que, de haberse eliminado, habrían evitado el incidente o reducido su gravedad.

En muchos análisis tradicionales, el factor causal más visible En muchos análisis tradicionales, el factor causal más visible recibe toda la atención. Sin embargo, rara vez hay un solo factor causal; los sucesos suelen ser el resultado de una combinación de factores.

Cuando sólo se aborda un factor causal obvio la lista de recomendaciones probablemente no será completa. En consecuencia, el suceso puede repetirse que la organización no haya aprendido todo lo que podía que podía aprender del suceso.

Tercer paso: Una vez identificados todos los factores causales, los investigadores inician la identificación de la causa raíz. Este paso implica el uso de un diagrama de decisión llamado Mapa de Causas Raíces (véase la Figura 2, p. 50) para identificar la razón o razones subyacentes de cada factor causal.

El mapa estructura el proceso de razonamiento de los investigadores ayudándoles a responder a las preguntas sobre por qué existen o se producen determinados factores causales. La identificación de las causas fundamentales ayuda al investigador a determinar las razones por las que se produjo el suceso, de modo que puedan abordarse los problemas que lo rodean.

Cuarto paso: generación y aplicación de recomendaciones. El siguiente paso es la generación de recomendaciones. Tras la identificación de las causas raíz de un determinado factor causal, se generan recomendaciones alcanzables para evitar que se repita.

El analista de la causa raíz no suele ser responsable de la aplicación de las recomendaciones generadas por el análisis. Sin embargo, si las recomendaciones no se ponen en práctica, se desperdicia el esfuerzo invertido en la realización del análisis. Además, cabe esperar que los sucesos que desencadenaron el análisis se repitan. Las organizaciones deben garantizar el seguimiento de las recomendaciones hasta su finalización.

Presentación de los resultados

Las tablas de resumen de las causas raíz (véase el cuadro 1, p. 52)

pueden organizar la información recopilada durante el análisis de datos, la identificación de la causa raíz y la generación de recomendaciones. Cada columna representa un aspecto Cada columna representa un aspecto importante del proceso de ACR.

– En la primera columna, se presenta una descripción general del del factor causal, junto con suficiente información información de fondo suficiente para que el lector pueda para que el lector comprenda la necesidad de abordar este factor causal.

– La segunda columna muestra la ruta o rutas a través del Mapa de Causas Raíces asociado con el factor causal.

– La tercera columna presenta las recomendaciones para abordar cada una de las causas raíz identificadas.

El uso de este formato de tres columnas ayuda al investigador a garantizar que se desarrollen las causas raíz y las recomendaciones para cada factor causal.

El resultado final de una investigación de ACR suele ser un informe de investigación. El formato del informe suele estar bien definido por los documentos administrativos que rigen el sistema de notificación concreto, pero el cuadro de factores causales y las tablas de resumen de factores causales completados proporcionan la mayor parte de la información requerida por la mayoría de los sistemas de notificación

Problema de Ejemplo

El siguiente ejemplo no es técnico, lo que permite que el lector se centre en el proceso de análisis y no en los aspectos técnicos de la situación. La siguiente narración es el relato del acontecimiento según María

Eran las 5 de la tarde. Estaba friendo pollo. Mi amiga Juana pasó por aquí de camino a casa desde el médico, y estaba muy disgustada. La invité a pasar al salón para que pudiéramos hablar. Al cabo de unos 10 minutos, se encendió el detector de humo cerca de la cocina. Corrí a la cocina y encontré un fuego en la estufa. Cogí el extintor y lo desenchufé. No ocurrió nada. El extintor no estaba cargado. Desesperado, eché agua al fuego. El fuego se extendió por toda la cocina. Llamé a los bomberos, pero la cocina estaba destruida. Los bomberos llegaron a tiempo para salvar el resto de la casa.

La recogida de datos comenzó lo antes posible tras el suceso para evitar su pérdida o alteración.

El equipo del ACR recorrió la zona en cuanto los bomberos la declararon segura. Como los datos de las personas son los más frágiles, se entrevistó a Mary, Juana y los bomberos inmediatamente después del incendio. Se tomaron fotografías para registrar los datos físicos y de posición.

tabla 1

Aunque leemos el gráfico de izquierda a derecha, se desarrolla de derecha a izquierda (al revés).

El desarrollo siempre empieza por el final porque siempre es un hecho conocido. Se utilizan pruebas lógicas y temporales para construir el gráfico de vuelta al principio del hecho. Normalmente se generan numerosas preguntas que identifican los datos adicionales necesarios.

Una vez completado el gráfico de factores causales (se recogieron datos adicionales para responder a las preguntas de la figura 1), los analistas identificaron los factores que influyeron en el curso de los acontecimientos. Hay cuatro factores causales para este suceso (véase el cuadro 1).

La eliminación de estos factores causales habría evitado el suceso o reducido su gravedad. Obsérvese que las recomendaciones del cuadro 1 están redactadas como si la casa de María fuera una instalación industrial.

Obsérvese que el factor causal dos puede ser inesperado. No fue el sobrecalentamiento del aceite ni las salpicaduras lo que provocó el incendio. Si se identifica el factor causal equivocado, se desarrollarán las acciones correctivas equivocadas.

La aplicación de la técnica identificó que el elemento del quemador eléctrico falló por un cortocircuito.

El cortocircuito fundió la sartén de aluminio de Mary, liberando el aceite en el quemador caliente, lo que inició el fuego.

El analista debe estar dispuesto a sondear los datos, primero para determinar qué ocurrió durante el suceso, segundo para describir cómo ocurrió, y tercero, para entender por qué.